الإستماع إلى القلب

إنَّ تعلم مهارة الإستماع للقلب بدقةٍ باستخدام السمّاعة الطّبية أمرٌ بالغ الأهمية…

• • “إنَّ الإستماعَ مهارةٌ سريريةٌ تستحقُّ أن تتعلمها. امتلاكك لقدرةُ التعرف و تحديد أصوات القلب، و الرئتين، والأمعاء سيكون عوناً لك عند تقييم المرضى و مراقبة حالاتهم و يكسبك السرعة و الكفاءة.
    ستساعدك النصائح و المعدات التالية على إجراء فحص الإستماع بشكل مناسب:

    غرفةٌ هادئةٌ و دافئةٌ ذات إضاءة جيدة.

    الإزالةُ المناسبةُ لملابس المريض.
    يُزيل ذلك التشوهات الصوتية و أصواتَ الإحتكاك المزعجة مع ملابس المريض و يُتيح لك وضع السمّاعة الطّبية مباشرةً على صدر أو ظهر المريض.

    تُتيح لك الوضعيات المختلفة أثناء فحص المريض كالإستلقاء، و الجلوس، و الإستلقاء الجانبي اليساري القدرة على سماع أصواتٍ مختلفةٍ، خاصةً الأصوات غير الطبيعية.

    السمّاعة الطّبية التي تحتوي على جرسٍ و حجاب بشكل منفصل (أو القدرة على العمل كجرسٍ وحجاب) جِدُّ ضرورية.

    تعلَّم المزيد من مهارات الإستماع. يوفر لك تَطبيقُ معهد ليتمان التعليمي 3M™ Littmann® Learning Institute App مجموعةً مليئةً بمصادر تعلُّم مهارة الإستماع، التي تساعدك على صقل قدراتك و مهاراتك حتى الإتقان.

• احصل على التفاصيلقُم بتنزيل التطبيق الآن

يَتطلبُ إجراء فحص الإستماع للقلب سمعاً ممتازاً و قدرةً عاليةً على التمييز بين الفروق الدقيقة في طبقة الصوت و التوقيت. يمكن لمقدمي الرعاية الصحية الذين يعانون من ضعف السمع استخدام سمَاعات طبيَّة مضخمة للصوت.
يتمُّ سماع الأًصوات ذات التردد المرتفع بشكل أفضل عند استخدام الحجاب في السمّاعة الطبية، و يفضل استخدام الجرس عند سماع الأصوات منخفضة التردد. عند استخدام الجرس طبِّق ضغطاً خفيفاً للغاية على الجرس، عند تطبيق الضغط الزائد على الجرس يصبح الجلد مشدوداً و يعمل كالحجاب فلا يمكنك من سماع الأصوات ذات الترددات المنخفضة.

يَتمُّ فحص الناحية القلبية من الصدر بشكل منهجي و كامل، و عادة ما يبدأ عند منطقة ذروة القلب و المريض في وضع استلقاء جانبي يساري.
يُقلب المريض لوضع الإستلقاء و يكمل فحص الإستماع عند المنطقة السفلية اليسرى من عظم القص، تحرك بالسمّاعة باتجاه الأعلى و أنت تفحص المسافات الوربية، ثم باتجاه الأسفل بدءً من المنطقة العلوية اليمنى لعظم القص.
يستمع الطبيب أيضا للمنطقة أعلى الإبط الأيسر و المنطقة أعلى عظام الترقوة.
يجلس المريض مستقيماً لاجراء فحص الإستماع عند طريق الظهر، ثم يميل إلى الأمام للمساعدة في سماع نفخات الأبهرية و الرئوية الإنبساطية أو صوت احتكاك التامور.

تشملُ النتائجُ الرئيسيةُ لفحصِ السمع

أصوات القلب
النفخات
أصوات الاحتكاك

أصوات القلب هي أصواتٌ قصيرةٌ و عابرةٌ تنتجٌ عن فتح الصمامات و اغلاقها، و هي مقسَّمة إلى أصواتٍ انقباضية و انبساطية.

تنتجُ النفخاتُ عن اضطراب تدفقِ الدم، و تكون أطول من أصوات القلب الطبيعية، و قد تكون النفخات انقباضية أو انبساطية أو مستمرة.
تُصنَّفُ النفخات حسب الشدة، و يتم وصفها حسب موقع و زمن حدوثها أثناء الدورة القلبية، وتصنف على مقياسٍ من 1 إلى 6.

أصوات الاحتكاك هي أصوات عالية التردد، تتألف من مكونين أو ثلاثة مكونات صوتية منفصل، و قد تبدو مستمرة أثناء تسرع القلب.”

“يركزُ الطبيبُ انتباهه بشكل متسلسل على كل مرحلة من مراحل الدورة القلبية، مع ملاحظة كل صوت و نفخة قلبية. يتم تحليل خصائص الأصوات كالنبرة (التردد)، والشدة، و مدة بقائها، والفترات الفاصلة بينها، تحليلاً جيداً و غالباً ما تقود هذه العملية لتشخيص دقيق.
يجبُ رسمُ مخططٍ بأهم نتائج فحصٍ الإستماع و فحص الجس، وإدراج هذه النتائج في مُخططِ المريض الدائم في كل مرة يتم فيها اجراء فحص الجهاز القلبي الوعائي عند المريض (انظر الرسم التخطيطي لنتائج التقييم الجسدي). يسمح حفظ تاريخ المريض من مقارنة النتائج من كل فحص.

أصوات القلب الإنقباضية
تتضمن الأصوات الإنقباضية ما يلي:

صوت القلب الأول (S1)
النقرات

صوت القلب الأول (S1) و صوت القلب الثاني (S2 صوت القلب الإنبساطي) هي مكوناتٌ صوتيةٌ طبيعيةٌ لدورة القلب. أصوات “lub-dub” المألوفة.

يحدثٌ صوت (S1) بعد بداية الإنقباض مباشرةً و يعود هذا الصوت بشكل رئيسي إلى إنغلاق الدسام التاجي، و لكنَّه قد يشملُ أيضاً مكوناتٍ صوتيةً لإغلاق الدسام ثلاثي الشرف.
يَتميزُ هذا الصَّوت غالباً بكونهِ قصيراً و مجزأً و ذو نبرة (تردد) عالية، و يكون عالياً في حالة تضيق الصمام التاجي، و قد يكون خافتا أو غائباً في حالة قلس الصمام التاجي الناشئة عن تصلب وصلابة وريقات الصمام التاجي، و يكون مسموعاً بوضوح في حالة قلس الصمام التاجي الناشئة عن نكس ورمي مخاطي أو الناشئة عن التشوهات البطينية القلبية (مثل: خلل وظيفة العضلات الحليمية، و التوسع البطيني).

تحدثُ النقرات أثناءً الإنقباض فقط، و يمكنُ تميزيها عن أصوات (S1) و (S2) بكونها أقصر مدة و أكثر حدةً.
تحدثُ بعض النَّقرات في أوقاتٍ مختفلةٍ خلال عملية الإنقباض وذلك أثناء تغير ديناميكا الدم، و قد تكون مفردةً أو متعددة.
يُعتقد أنَّ النقرات المسموعةَ في حالة تضيقِ الأبهر أو تضيقِ الشريان الرئوي ناتجة عن وجود توتر غير طبيعي في جدار البطين، تحدث هذه النقرات في وقت مبكر من الانقباض (قريبٌ جداً من S1) ولا تتأثر بتغيرات ديناميكا الدم وقد تحدث نقرات مشابهة في حالة فرط ضغط الدم الرئوي.
يُعتقدُ أيضاً أنَّ النقرات التي تُسمعُ في حالة تدلي الصَّمام التاجي أو الصَّمام ثلاثي الشرف و التي تُسمعُ عادة في منتصف أو آخر الانقباض، تكونُ ناتجةً عن التوتر الغير طبيعي على الحبال الوترية القلبية المتطاولة الزائدة أو على وريقات الصمام.
إنَّ النقرات التي تحدثُ في حالة تنكُّس الصَّمامات الورمي المخاطي، قد تحدث في أي وقتٍ خلال الإنقباض، لكنها تقتربُ من S1 أثناء المناورات التي تقلل حجم امتلاء البطين بشكل عابر (على سبيل المثال: الوقوف، مناورة فالسالفا).
إذا زادّ حجم امتلاء البطين تقتربُ النقرات من S2 (الإستلقاء على الظهر مثلاً) و بشكل خاص في حالةِ وجود تدلي الصَّمام التاجي.
لأسباب غير معروفة، قد تختلف خصائص النقرات اختلافاً كبيراً بين الإختبارات، و قد تأتي و تذهب.

أصوات القلب الإنبساطية
تتضمن الأصوات الإنبساطية ما يلي:

أصوات القلب الثانية S2 و الثالثة S3 و الرابعة S4
الطرقات الإنبساطية
أصوات الصمام التاجي

على عَكسِ الأصواتِ الإنقباضية، تكونُ الأصوات الإنبساطيةُ منخفضةً النبرة (التردد)، و أقلَّ شدةً و أطول زمناً. و تكونُ غالباً غير طبيعية (ما عدا صوت S2 فهو طبيعي). بالرغم من ذلك فإن صوت S3 قد يكون فيزيولوجياً حتى سن الأربعين أو خلال الحمل.
يحدثُ الصوت S2 في بدايةِ الانبساط، و يَنتجُ عن انغلاق الصَّمام الأبهري و الصَّمام الرئوي، و عادة ما يسبقُ إغلاقُ الصَّمام الأبهري (أ2) إغلاقَ الصَّمام الرئوي (ر2) ما لم يكن الأولُ متأخراً أو كان الثاني مبكراً.

يتأخرُ إنغلاق الصَّمام الأبهري في حالةِ إنحصار الحزيمة اليسرى أو في حالة تضيُّقِ الصَّمام الأبهري، و بالمقابل يكونُ إنغلاق الصَّمام الرئوي باكراً في بعض أشكال المتلازمة السابقة للإثارة.
قد ينتجُ الإغلاق المُبكر للصَّمام الرئوي عن زيادةِ التَّدفُقِ الدموي خلال البُطينِ الأيمن كما في حالة عُيوب الحاجز بين الأذيني من النوع الثانوي المشترك، أو ينتجَ عن حالة إنحصار الحزيمة اليمنى الكامل. إنَّ زيادة التدفق في البطين الأيمن في حالة وجود عيب في الحاجز بين الأذيني تلغي أيضاً التأثيرات التنفسية الطبيعية على إغلاق الصمام الرئوي و الصمام الأبهري مولدةً صوت S2 مجزأ و ثابت. لا تسبب التحويلات من اليسار لليمين مع وجود حجم تدفق طبيعي في البطين الأيمن صوتاً مجزأً ثابتاً (كما في حالة عيوب الحاجز البطني الغشائية). إضافةً لذلك قد يحدث صوت S2 وحيد في حالة قلس الصمام الأبهري، أو تضيق الصمام الأبهري الشديد، أو رتق الصمام الأبهري ( في الجذع الشرياني عندما يكون هناك صمام مشترك).”