Auscultación del corazón

La auscultación es una habilidad clínica que vale la pena aprender. La capacidad para identificar con precisión varios sonidos cardíacos, pulmonares e intestinales puede ayudarlo a valorar a los pacientes de manera rápida y eficiente y monitorear su condición. Las siguientes condiciones y equipos le ayudarán a realizar una auscultación adecuada:

• • Una habitación tranquila, bien iluminada y cálida.
  • Un paciente descubierto de manera apropiada. Esto le permite colocar el estetoscopio directamente sobre el pecho o la espalda y eliminará las distorsiones y el ruido de fricción de la ropa.
  • La capacidad de examinar al paciente en decúbito supino, sentado y en decúbito lateral izquierdo. Es posible que escuche diferentes sonidos, especialmente los anormales, en diferentes posiciones.
  • Un estetoscopio con campana y diafragma (o la capacidad de actuar como campana y diafragma) es esencial.
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La auscultación del corazón requiere una audición excelente y la capacidad de distinguir variaciones sutiles en el tono y la sincronización. Los profesionales de la salud con problemas de audición pueden utilizar estetoscopios amplificados. Los sonidos agudos se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. Se debe ejercer muy poca presión al usar la campana. La presión excesiva convierte la piel subyacente en un diafragma y elimina los sonidos de tono muy bajo.

Todo el precordio se analiza de manera sistemática, generalmente empezando sobre el impulso apical con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El paciente rueda y se coloca en decúbito supino y la auscultación continúa en el borde esternal inferior izquierdo, avanza en sentido cefálico con la auscultación de cada espacio intermedio, luego caudal desde el borde esternal superior derecho. El médico también escucha por encima de la axila izquierda y por encima de las clavículas. El paciente se sienta con la espalda recta para auscultar la espalda y luego se inclina hacia adelante para ayudar a auscultar los soplos diastólicos aórticos y pulmonares o el roce pericárdico.

Los principales hallazgos auscultatorios incluyen

• Ruidos cardíacos
• Soplos
• Roces

Los ruidos cardíacos son sonidos breves y transitorios producidos por la apertura y el cierre de una válvula; se dividen en sonidos sistólicos y diastólicos.

Los soplos se producen por turbulencia del flujo sanguíneo y son más prolongados que los ruidos cardíacos; pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. Se clasifican por su intensidad y se describen por su ubicación y cuándo ocurren dentro del ciclo cardíaco. Los soplos se clasifican en intensidad en una escala del 1 al 6

Los roces son agudos sonidos chirriantes que suelen tener 2 o 3 componentes separados; durante la taquicardia, el sonido puede ser casi continuo.

El médico enfoca la atención secuencialmente en cada fase del ciclo cardíaco, tomando nota de cada ruido y soplo cardíaco. Se analizan la intensidad, el tono, la duración y la sincronización de los sonidos y los intervalos entre ellos, lo que a menudo proporciona un diagnóstico preciso. De modo rutinario debe dibujarse un diagrama de los principales hallazgos auscultatorios y palpatorios del precordio en la historia clínica del paciente cada vez que se examina el sistema cardiovascular del paciente (ver figura Diagrama de hallazgos físicos). Mediante tales diagramas, se pueden comparar los resultados de cada examen.

Sonidos cardíacos sistólicos

Los sonidos sistólicos incluyen los siguientes:

• 1er ruido cardíaco (S1)
• Clics

S1 y el segundo ruido cardíaco (S2, un ruido cardíaco diastólico) son componentes normales del ciclo cardíaco, los sonidos familiares “lup-dup”.

S1 ocurre justo después del comienzo de la sístole y ocurre predominantemente debido al cierre mitral, pero también puede incluir componentes del cierre tricúspide. A menudo se divide y tiene un tono alto. S1 es ruidoso en la estenosis mitral. Puede ser suave o estar ausente en la insuficiencia mitral debido a la esclerosis y rigidez de la valva valvular, pero a menudo se escucha claramente en la insuficiencia mitral debido a la degeneración mixomatosa del aparato mitral o debido a una anomalía del miocardio ventricular (por ejemplo, disfunción del músculo papilar, dilatación ventricular).

Los clics ocurren solo durante la sístole; se distinguen de S1 y S2 por su tono más alto y su duración más breve. Algunos clics ocurren en diferentes momentos durante la sístole a medida que cambia la hemodinámica. Los clics pueden ser únicos o múltiples.

Se cree que los clics en la estenosis aórtica o pulmonar congénita son el resultado de una tensión anormal de la pared ventricular. Estos clics ocurren temprano en la sístole (muy cerca de S1) y no se ven afectados por cambios hemodinámicos. En la hipertensión pulmonar grave se producen clics similares. Se cree que los clics en el prolapso de la válvula mitral o tricúspide, que ocurren típicamente en la sístole media o tardía, son el resultado de una tensión anormal en las cuerdas tendinosas o valvas de las válvulas alargadas y redundantes.

Los clics a causa de la degeneración mixomatosa de las válvulas pueden ocurrir en cualquier momento durante la sístole, pero se mueven hacia S1 durante las maniobras que disminuyen transitoriamente el volumen de llenado ventricular (por ejemplo, de pie, maniobra de Valsalva). Si el volumen de llenado ventricular aumenta (por ejemplo, al estar en decúbito supino), los clics se mueven hacia S2, sobre todo en el prolapso de la válvula mitral. Por razones desconocidas, las características de los clics pueden variar mucho entre exámenes, y los clics pueden aparecer y desaparecer.

Sonidos cardíacos diastólicos

Los sonidos diastólicos incluyen los siguientes:

• 2°, 3° y 4° ruido cardíaco (S2, S3 y S4)
• Choques diastólicos
• Sonidos de la válvula mitral

A diferencia de los sonidos sistólicos, los diastólicos son de tono bajo; son más suaves en intensidad y más duraderos. A excepción del S2, estos sonidos suelen ser anormales en los adultos, aunque un S3 puede ser fisiológico hasta los 40 años y durante el embarazo.

S2 ocurre al comienzo de la diástole, a causa del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.

El cierre de la válvula aórtica (A2) normalmente precede al cierre de la válvula pulmonar (P2) a menos que el primero sea tardío o el segundo temprano.

El cierre de la válvula aórtica es tardío en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis aórtica; El cierre de la válvula pulmonar es temprano en algunas formas de fenómenos de preexcitación.

El cierre tardío de la válvula pulmonar puede deberse a un aumento del flujo sanguíneo a través del ventrículo derecho (por ejemplo, En la comunicación interauricular de la variedad secundum común) o al bloqueo completo de la rama derecha del haz.

El aumento del flujo ventricular derecho en la comunicación interauricular también anula la variación respiratoria normal en el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, produciendo una división fija S2.

Los cortocircuitos de izquierda a derecha con flujo volumétrico del ventrículo derecho normal (por ejemplo, En defectos del tabique ventricular membranoso) no causan desdoblamiento fijo.

Puede ocurrir un S2 individual cuando la válvula aórtica presenta insuficiencia, estenosis grave o atrésica (en el tronco arterioso cuando hay una válvula común).